Questionnaire de pré-consultation COVID-19

Chers patients, chers parents

Merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-contre avant votre venue au cabinet.

À très bientôt,
Le Dr Faramarz et son équipe.

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1
Nom
Prénom
Nom et Prénom du représentant légal si différent du patient
Date de naissance
Téléphone
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Précisez
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Précisez
Avez-vous un autre problème de santé ?
Précisez
Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :
- une personne ayant présenté ces signes ?
- une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?
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Chers patients suite aux annonces et aux consignes de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, le cabinet est maintenu ouvert pour assurer la continuité des soins. Les mails de confirmation de Rdv permettront de justifier vos déplacements lors de la rédaction personnelle de vos attestations. N'oubliez pas de venir avec les dents bien brossées. Les accompagnants ne seront pas autorisés à rentrer. Merci de venir strictement à l'heure et de prévenir le cabinet en cas d'empêchement.

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