Questionnaire de pré-consultation COVID-19

Chers patients, chers parents

Merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-contre avant votre venue au cabinet.

À très bientôt,
Le Dr Faramarz et son équipe.

[[[["field7","contains","OUI"]],[["show_fields","field11"]],"and"],[[["field9","contains","OUI"]],[["show_fields","field12"]],"and"],[[["field10","contains","OUI"]],[["show_fields","field13"]],"and"]]
1
Nom
Prénom
Nom et Prénom du représentant légal si différent du patient
Date de naissance
Téléphone
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Précisez
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Précisez
Avez-vous un autre problème de santé ?
Précisez
Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :
- une personne ayant présenté ces signes ?
- une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?
Previous
Next
FormCraft - WordPress form builder
Menu
-->
FERMER X

Suite aux annonces du gouvernement on vous confirme que les rdv médicaux constituent un motif de déplacement dérogatoire pendant le couvre-feu. Notre cabinet maintient les horaires habituels. Si votre rdv est prévu après 18h vous devez vous munir d'une attestation et cocher le motif n°2.

MESSAGE COVID-19 +